Tendances thérapeutiques dans l'artérite à cellules géantes
RHUMATOLOGIE Bien que l’artérite à cellules géantes (ACG) soit relativement rare, cette maladie peut entraîner de graves complications ischémiques pouvant conduire à une cécité irréversible. De nouvelles recommandations thérapeutiques ont été présentées lors du dernier congrès de l’EULAR. L’occasion de s’entretenir avec le Dr Kasper Hermans, membre du service de rhumatologie et des maladies systémiques de l’UZ Brussel.
Dans sa pratique clinique, le Dr Hermans s’est consacré à l’optimisation du diagnostic de la GCA et s’efforce également de mettre en place une approche uniforme et surtout très rapide, avec le choix thérapeutique approprié.
Spectre de l’ACG-PMR
L’artérite à cellules géantes (ACG) est la vascularite systémique la plus fréquente touchant les vaisseaux sanguins de moyen et gros calibres. La maladie touche presque exclusivement les personnes de plus de 50 ans. Son incidence augmente avec l’âge et atteint son pic entre 70 et 80 ans.
Il existe d’une part la forme crânienne, qui touche principalement les branches latérales des artères carotides internes et externes, et d’autre part l’ACG des gros vaisseaux, qui touche l’aorte et ses grandes branches latérales. Dans la pratique, il existe souvent un chevauchement entre ces deux types.
De plus, près de la moitié des patients atteints d’ACG souffrent également de polymyalgie rhumatismale (PMR) et, inversement, 20% des patients atteints de PMR présentent également des signes d’ACG. C’est pourquoi on parle aujourd’hui de « spectre de l’artérite à cellules géantes et de la polymyalgie rhumatismale ».
Urgence
« L’ACG crânienne, en particulier, constitue une urgence médicale », affirme le Dr Hermans. « Les patients présentant des symptômes tels que des maux de tête d’apparition récente, une claudication mandibulaire ou des troubles de la vision doivent être orientés vers des soins spécialisés dans les 24 heures. En effet, en l’absence de traitement, 15 à 35% d’entre eux développent une perte unilatérale de la vision et, chez 50 % d’entre eux, les deux yeux seront touchés à court terme. »
Lors du congrès de l'EULAR, un message important a été délivré : ces patients devraient être pris en charge dans des centres d'expertise. « Les parcours fast-track, dans le cadre desquels les patients sont rapidement pris en charge au sein d’un parcours de soins multidisciplinaire avec accès à des examens d’imagerie spécialisés, réduisent le risque de cécité et peuvent limiter les hospitalisations ou leur durée », ajoute le Dr Hermans. « À l’UZ Brussel également, nous travaillons avec un tel parcours fast-track. Il est intéressant de noter que lors de l’EULAR, des expériences menées dans d’autres centres belges ont été présentées, démontrant qu’un parcours fast-track bien organisé permet aux patients de bénéficier plus rapidement du traitement adapté. »
Les glucocorticoïdes en première intention
« Classiquement, on commence le traitement par glucocorticoïdes dès que possible », explique le Dr Hermans, « ce qui procure un bon effet anti-inflammatoire, mais le gros inconvénient réside dans la toxicité cumulative, avec des complications telles que la prise de poids, le diabète, un risque accru d’infection, la myopathie et l’ostéoporose. À cela s’ajoutent des effets neuropsychiatriques tels que l’insomnie, l’agitation, voire la psychose. Chez les patients âgés, nous devons redoubler de vigilance, car la perte de masse musculaire et le déclin fonctionnel ne se rétablissent souvent pas complètement après l’arrêt progressif des corticostéroïdes. L’objectif reste donc d’arrêter complètement les glucocorticoïdes dans un délai de 12 à 18 mois. Lors du congrès de l’EULAR, l’importance des traitements permettant de réduire l’utilisation des glucocorticoïdes a d’ailleurs été soulignée. »
Des stéroïdes aux thérapies ciblées
La nouvelle recommandation de l’EULAR de 2026 préconise donc l’utilisation du tocilizumab, un antagoniste du récepteur de l’interleukine-6 (IL-6), et de l’upadacitinib, un inhibiteur de la Janus kinase (JAK). Cette option doit notamment être envisagée en cas de maladie récidivante ou réfractaire, ainsi que chez les patients présentant un risque accru de toxicité liée aux glucocorticoïdes. Ces recommandations s’appuient principalement sur l’étude GiACTA (tocilizumab) et l’étude SELECT-GCA (upadacitinib).
« Lors du congrès de l’EULAR, il a été souligné qu’il fallait envisager beaucoup plus rapidement des traitements épargnant les glucocorticoïdes. »
Résultats pertinents des études
Dans l'étude GiACTA, le tocilizumab a été comparé à un placebo chez des patients atteints d'une ACG nouvelle ou récidivante, en association avec un schéma de sevrage des glucocorticoïdes de 26 semaines (groupes tocilizumab et placebo) ou de 52 semaines (groupe placebo). Le critère d'évaluation principal, à savoir une rémission durable sans glucocorticoïdes après 52 semaines, a été atteint par 56 % des patients traités par tocilizumab, contre 14 à 18 % dans les groupes placebo, selon le schéma de sevrage. L’étude d’extension a toutefois montré que l’activité de la maladie réapparaît souvent après l’arrêt du traitement. Parmi les patients qui étaient en rémission après un an sous tocilizumab, 58 % ont tout de même connu une rechute après l’arrêt du traitement.
Le Dr Hermans explique pourquoi ces données sont si importantes : « L’étude GiACTA a démontré pour la première fois qu’un médicament biologique pouvait améliorer l’issue de l’ACG, mais aussi qu’une durée de traitement d’un an est souvent insuffisante. Cela contraste avec le régime de remboursement belge actuel, qui est pour l’instant limité à un an. »
Contrairement à l’étude GiACTA, l’essai SELECT-GCA récemment publié, qui comparait l’upadacitinib à un placebo, a également pu inclure des patients présentant une perte de vision. Une rémission durable à la semaine 52 a été atteinte par 46 % des patients traités par l’upadacitinib, contre 29 % avec le placebo, malgré un schéma de sevrage plus rapide des glucocorticoïdes (26 semaines contre 52).
« Mais l’étude d’extension montre une nouvelle fois à quel point cette affection est chronique », ajoute le Dr Hermans. « Après l’arrêt de l’upadacitinib, des rechutes fréquentes ont été observées (89 % chez les patients présentant une maladie récidivante et 49 % chez ceux chez qui une ACG venait d’être diagnostiquée). Chez les patients ayant poursuivi le traitement actif, ce taux n’était respectivement que de 11 % et 6 %. Depuis le 1er juillet, l’upadacitinib est également remboursé en Belgique pour l’ACT, le remboursement pouvant être prolongé d’une année supplémentaire après la première année. »
Place du méthotrexate
Dr Hermans : « Bien que son effet soit moindre que celui du tocilizumab ou de l’upadacitinib, le méthotrexate reste une première option pertinente chez les patients présentant un risque accru de toxicité liée aux stéroïdes. En Belgique, le méthotrexate joue également un rôle important dans les conditions de remboursement, car tant pour le tocilizumab que pour l’upadacitinib, le patient doit avoir été traité au préalable pendant au moins trois mois par du méthotrexate à une dose adéquate, sauf en cas d’intolérance ou de contre-indication. »
Changement de paradigme : l’ACG en tant que maladie chronique
« Le message sans doute le plus important de ces dernières années est que l’ACG est de plus en plus considérée comme une affection inflammatoire chronique présentant un risque élevé de récidive après l’arrêt du traitement. C’est pourquoi des traitements efficaces permettant de réduire la dose de glucocorticoïdes sont essentiels. L’histologie et le PET-scan montrent en outre que l’inflammation de la paroi vasculaire reste souvent détectable pendant des années, même en cas de rémission clinique et biochimique. Enfin, nous savons que le risque de formation d’anévrismes et de dissection aortique reste accru pendant de nombreuses années après le diagnostic », conclut le Dr Hermans.
Source
Recommandations 2026 de l’EULAR pour l’artérite à cellules géantes. https://rheumnow.com/news/eular-2026-recommendations-pmr-gca-and-takayasu-arteritis