Verbanden uit het verband gehaald
Een causaal verband aantonen is nog steeds een hele uitdaging, bijvoorbeeld in de arbeidsgeneeskunde bij het vaststellen van een beroepsziekte bij een individueel persoon.
Dokter Wim Van Hooste, preventieadviseur-arbeidsarts
Het ‘causaliteitsbeginsel’ veronderstelt dat elke gebeurtenis een oorzaak heeft en dat in gelijke omstandigheden dezelfde oorzaken aan de basis liggen van dezelfde gevolgen. Een causaal verband aantonen is nog steeds een hele uitdaging, bijvoorbeeld in de arbeidsgeneeskunde bij het vaststellen van een beroepsziekte bij een individueel persoon (Verbeek, Safety and Health at Work, 2012). Zowel het ‘gesloten lijstsysteem’ als ‘open systeem’ (Art. 30bis van de Beroepsziektewet), flirten met ‘juridische causaliteit en oordeel’.
Tot op heden wordt in de beroepsziekteverzekering veel aandacht geschonken aan de ziektes met bekende ‘sterke oorzaken’ (lood, kwik, miltvuur), de zogenaamde ‘klassieke’ beroepsziekten.
Beroepsziekten moeten op een rechtstreekse en determinerende wijze het gevolg zijn van een beroepsuitoefening. Er werd soms gesteld dat als ziektes met zwakke of aspecifieke causale factoren die momenteel onbereikbaar zijn voor schadeloosstelling, toch vergoed zouden worden, het begrip beroepsziekte helemaal zou verwateren en daarmee ook de bestaansreden van de beroepsziekteverzekering op een hellend vlak zou komen te staan (M. Deweerdt, Fedris, Fonds voor de Beroepsrisico’s).
Er is een ‘beroepsrisico’ indien de blootstelling aan de schadelijke invloed inherent is aan de beroepsuitoefening en beduidend groter is dan de blootstelling van de bevolking in het algemeen, en indien deze blootstelling, volgens algemeen aanvaarde medische inzichten, in groepen van blootgestelde personen de overwegende oorzaak van de ziekte vormt.
Causaliteit is inderdaad een complex gegeven met diverse gezichten (Beller & Gerstenberg, Psychol Rev, 2025). Er kan zowel naar gekeken worden vanuit filosofische, psychologische als linguïstische hoek (Parascandol & Weed, J Epidemiol Community Health, 2001).
Het bepalen of een ziekte een beroepsziekte is, impliceert een triade van een klinische diagnose, de beroepsgebonden risicofactoren en de persoonlijke risicofactoren zoals levensstijl, geslacht, leeftijd en aangeboren afwijkingen (Verbeek, 2012; Schulte et al., Am J Public Health, 2012; van der Molen et al., Occup Med, 2025).
In vele landen is het beroepsgebonden aandeel complex en onderhevig aan medische en maatschappelijke discussies. In België is dit bijvoorbeeld het geval voor de locomotorische aandoeningen bij huishoudhulpen. Het is dus een wetenschappelijke aanpak versus een legale aanpak (Muir et al., Occup Environ Med, 1995).
Vroeger werden beroepsziekten met maar één duidelijke oorzaak (monocausaliteit) zonder noemenswaardige discussie aanvaard. Denk daarbij aan het mesothelioom en de mijnwerkerslongen. Heden ten dage spreken we van ‘arbeidsgebonden ziektes’, waar het aandeel van het werk een onderdeel is van de causaliteit (multicausaliteit) (Beroepsziektewet van 13 juli 2006, Art. 62bis (programma’s voor lage rugpijn, burn-out)).
Er ontbreekt een gouden standaard om te bepalen wat een beroepsziekte is.
Wat doen we met een stevige roker en werknemer met asbestblootstelling die longkanker ontwikkelt? Is het een beroepsziekte, of toch niet? Een bepaalde cut-off waarde zal een aantal werknemers met longkanker in de kou laten staan. Anderen zullen wel gecompenseerd worden, hoewel slechts een deel te wijten is aan het beroep (Muir, 1995). Er ontbreekt een gouden standaard om te bepalen wat een beroepsziekte is (Verbeek, 2012).
Er zijn grote problemen met het verkrijgen van blootstellingsgegevens over een zeer lange periode en het verkrijgen van een dosis-responsrelatie uit cohortstudies. Dat is een andere gouden standaard die frequent ontbreekt.
Er rijzen problemen bij causale verbanden die niet direct duidelijk zijn. In die gevallen kan/moet de epidemiologie en de statistiek soelaas (proberen) bieden (Muir, 1995). Een Relatief Risico groter dan 3 in cohortstudies en een Odds Ratio groter dan 4 in case-controlstudies zijn sterke argumenten voor een causaal verband.
Maar ook dit mag niet als een gouden standaard worden beschouwd (Verbeek, 2012). Er zijn ook nepassociaties: confounding, selectiebias en toeval. Indirecte associaties (voortvloeiend uit confounding) zijn echt, maar niet causaal.
De causaliteitscriteria van Sir Austin Bradford Hill, een vermaarde Londense medisch statisticus, werden na 1965 verfijnd en vereenvoudigd. De 9 criteria zijn: sterkte van de associatie, consistentie, specificiteit, oorzaak-gevolg volgorde, dosis-responsrelatie, plausibiliteit, coherentie, experiment en analogie. Toch liggen ze al geruime tijd onder vuur en worden er alternatieven voorgesteld (Grimes & Shulz, Lancet, 2002; Dekkers, Eur J Epidemiol, 2019; Shimonovich et al., Eur J Epidemiol, 2021).
De Australiërs Holman et al. herleiden alles tot ‘vignetten’, die gebaseerd zijn op de sterkte van de associatie (Relatief Risico), de statistische significantie (p-waardes), het aantal studies, de statistische coherentie (dosis-repons relaties), de alternatieve verklaringen (confounders), het studiedesign (cross-sectioneel of cohort) en de specificiteit van oorzaak en gevolg (geen andere oorzaken) (Holman et al., Epidemiology, 2001).
Er is ook kritiek op de schadeloosstelling, die gebaseerd is op een oorzakelijk verband, en niet op de behoeften van de werknemer/patiënt (Ison Report, Ontario Canada, 1989). In Denemarken ontvangen verpleegkundigen die borstkanker ontwikkelen tijdens het verrichten van nachtwerk een schadeloosstelling, ondanks het feit dat het relatief risico klein is. In Duitsland is men kwistiger, maar met beperkte financiële schadeloosstelling, bij rugpathologie en verpleegkundigen.