Behandeling van hartfalen: de nieuwe ESC-richtlijnen
ESC-CONGRES De vorige richtlijnen van de ESC dateerden van 2021. De laatste vijf jaar is het landschap van hartfalen veranderd. Vandaar een nieuwe versie van de richtlijnen. De nieuwigheden(1) betreffen vooral de nomenclatuur en een uitbreiding van de behandeling naar alle patiënten met symptomatisch hartfalen. Een overzicht van de conclusies van de werkgroep met prof. M. Adamo (Italië) en prof. L. Køber (Denemarken).
Er wordt niet meer gesproken van hartfalen met een matig verminderde ejectiefractie (HFmrEF, LVEF 41-49%). De richtlijnen onderscheiden nu nog twee vormen van hartfrequentie, namelijk hartfrequentie met een gedaalde ejectiefractie (HFrEF; LVEF < 50%) en hartfrequentie met een gevrijwaarde ejectiefractie (HFpEF; LVEF ≥ 50%).
Waarom die verandering? Prof. Adamo: “Tot nog toe hebben we gesproken van HFmrEF gezien de inclusiecriteria in de klinische studies. HFmrEF en HFrEF hebben evenwel een soortgelijke pathofysiologie en reageren waarschijnlijk op dezelfde behandeling. Daarom hebben we beslist ons te beperken tot twee fenotypes enkel gebaseerd op de LVEF (< of ≥ 50%) om de klinische praktijkvoering te vereenvoudigen”.
De term acuut hartfalen wordt vervangen door gedecompenseerd hartfalen
De richtlijnen preciseren ook dat een aantal patiënten met een minder acuut gedecompenseerd hartfalen ambulant kan worden behandeld zonder ziekenhuisopname, conform de nieuwe universele definitie van hartfalen van de AHA, het ACC, de ESC en de WHF. Zoals in de Amerikaanse richtlijnen onderscheiden we meerdere stadia: van stadium A (risicofactoren zonder hartafwijking) tot stadium D (gevorderd hartfalen), vooral om het belang van preventie en een vroege diagnose te benadrukken.
Aanpassing van de basisbehandeling
Nieuw zijn: een klasse I-richtlijn voor mineralocorticoïdreceptorantagonisten bij chronisch hartfalen, ongeacht de LVEF, een klasse IIa-richtlijn voor semaglutide en tirzepatide bij hartfalen met een gevrijwaarde ejectiefractie (HFpEF) én obesitas (BMI ≥ 30 kg/m²) en een klasse IA-richtlijn voor SGLT2-remmers (empagliflozine, dapagliflozine) bij alle patiënten met symptomen ongeacht de LVEF om het risico op ziekenhuisopname wegens hartfalen en de cardiovasculaire sterfte te verlagen.
Ook zijn nieuwe richtlijnen geformuleerd voor digoxine/digitoxine bij chronisch hartfalen (op grond van de DIGIT-HF-studie), langdurige mechanische circulatieassistentie en rand-tot-randherstel van de mitralisklep via een katheter (M-TEER).
En ook van de aanvullende behandelingen
IJzer iv wordt aanbevolen bij patiënten met een symptomatisch HFrEF en ijzertekort (transferrinesaturatie < 20%) om de symptomen te verminderen. Ivabradine is geïndiceerd bij patiënten met een symptomatisch HFrEF, een LVEF ≤35%, in sinusritme met een hartfrequentie ≥ 70/min. ondanks een bètablokker in de hoogste dosering die nog wordt verdragen. Vericiguat is geïndiceerd bij een symptomatisch HFrEF en een LVEF < 45% ondanks een optimale basisbehandeling. Er zijn ook richtlijnen voor de preventie met niet-farmacologische maatregelen en een strikte controle van hypertensie. Met gerichte onderzoeken kan je een transthyretineamyloïdose opsporen (aan te vullen met een genetisch onderzoek).
Te onthouden
- Snel de vier pijlers opstarten bij patiënten met een HFrEF.
- Een SGLT2-remmer en een mineralocorticoïdreceptorantagonist voorschrijven aan alle patiënten met symptomen.
- Patiënten met gevorderd hartfalen snel verwijzen naar een referentiecentrum.
Referentie:
1. Køber L, Adamo M, et al. 2026 ESC Guidelines for the management of heart failure. Eur Heart J. 2026. doi:10.1093/eurheartj/ehag100.