"Tout le monde n'est pas suspect"

Vandenbroucke : "L'INAMI n'était pas armé contre le gangstérisme".

Le ministre de la Santé, Frank Vandenbroucke, a été interpellé par la commission de la santé de la Chambre au sujet des cas de fraude dans le secteur de la santé. Il a rappelé que l'INAMI avait besoin d'armes plus puissantes pour lutter contre la fraude, mais que cela ne signifiait pas que tout le monde était suspect.

Les médias se sont récemment régalés de l'histoire d'une infirmière à domicile de Houthulst qui a pu facturer des services fictifs ou injustifiés pendant des années. Le week-end dernier, Het Laatste Nieuws a donné la parole à un pharmacien condamné qui a révélé comment il a pu facturer deux fois la même boîte grâce à une faille dans le logiciel.

Frieda Gijbels (N-VA), Isabelle Hansez (Les Engagés), Irina De Knop (Open Vld), Kathleen Depoorter (N-VA), Natalie Eggermont (PVDA-PTB), François De Smet (DéFI) et Patrick Prévot (PS) ont posé des questions au ministre de la santé Frank Vandenbroucke devant la commission de la santé de la Chambre des représentants le 9 décembre sur la manière dont l'INAMI s'attaque à ce problème et à d'autres cas de fraude.

Le gangstérisme

Dans sa réponse détaillée, M. Vandenbroucke souligne que la fraude grave de l'infirmière à domicile d'Houthulst était exceptionnelle et que la grande majorité des prestataires de soins travaillaient correctement. Dans le même temps, il affirme que l'INAMI a besoin d'armes plus puissantes pour s'attaquer aux "pommes pourries".

"Dès lors que l'on travaille sur ces armes pour les renforcer, on peut avoir l'impression que l'on soupçonne tout le monde. Ce n'est pas le cas. Je tiens à le dire très explicitement à l'égard de tous les pharmaciens, infirmières à domicile, médecins et kinésithérapeutes. Ce n'est pas ainsi que nous envisageons l'utilisation de ces personnes", a déclaré M. Vandenbroucke.

"Selon moi, les pharmaciens font partie des prestataires de soins de santé les plus surveillés dans notre système. Je tiens à souligner que, d'après ce que nous savons, il s'agit de cas exceptionnels et que la grande majorité des pharmaciens travaillent correctement.

Dans le dossier de l'infirmière à domicile frauduleuse, il a souligné le calendrier dans lequel de multiples enquêtes, déterminations, recouvrements et amendes ont eu lieu contre l'infirmière en question depuis 2017, y compris deux fois une suspension du régime de tiers payant. "La Chambre d'appel a rendu une décision finale le 23 août 2023. Cela a donc pris pas mal de temps car la dame en question a épuisé ses voies de recours. Bien sûr, nous vivons dans un État de droit".

Ainsi, selon lui, le Service d'Evaluation et de Contrôle Médicaux (SCEM) de l'INAMI n'a pas agi avec lenteur ou négligence dans cette affaire. "Ils n'étaient tout simplement pas armés contre quelqu'un qui a recommencé à plusieurs reprises et qui s'est avéré être un fraudeur très persistant, contre ce genre de gangstérisme."

Il a également souligné que ce type d'enquête est complexe. "Les infractions concernent principalement la facturation de services plus coûteux en surévaluant le taux de dépendance du patient. Cela nécessite une évaluation médicale".

Nouvelles mesures anti-fraude dans les soins de santé

Vandenbroucke a annoncé un nouveau plan d'action renforcé contre la fraude pour la période 2026-2030, avec des mesures structurelles qui donneront aux services d'inspection les outils nécessaires. La possibilité de suspendre un numéro INAMI d'un prestataire, introduite dans sa loi-cadre (qui doit encore être approuvée), s'inscrit dans ce cadre.

En outre, M. Vandenbroucke a expliqué deux mesures déjà décidées : un plafond annuel de facturation pour les infirmières à domicile et une plus grande transparence pour les patients en ce qui concerne les services facturés.

Il a précisé que le plafond n'est pas une limite au nombre de patients, mais un montant maximum de facturation par an (par exemple 229 000 euros pour les indépendants et 126 000 euros pour les salariés) ; au-delà de ce plafond, l'infirmière doit justifier le dépassement, ce qui renverse en partie la charge de la preuve.

À partir du 15 janvier, les patients recevront systématiquement un aperçu de la plupart des services facturés en leur nom (y compris le forfait B pour les soins à domicile), ce qui rendra beaucoup plus difficile la détection de services fictifs par le biais du système de tiers payant.

Mutuelles et partage des données

Le ministre confirme que organismes assureurs (OA) ont une large responsabilité dans le contrôle de la facturation des soins, avec des contrôles administratifs et substantiels, y compris par la consultation des médecins et des infirmières et par le contrôle de l'échelle de Katz dans les soins à domicile.

Étant donné que chaque OA n'a de visibilité que sur la performance de ses propres assurés, toutes les données de facturation sont centralisées mensuellement à l'Agence Intermutuelliste, où le SECM peut demander des données dans le cadre d'enquêtes concrètes.

Pour améliorer les flux de données, des travaux sont en cours sur Dataflow 2.0, qui devrait donner à l'INAMI un accès direct et automatisé à une plateforme centrale de données. Les réglementations nécessaires seront élaborées en 2026 et la mise en service opérationnelle suivra au plus tôt en 2027.

Cadre juridique et délais de prescription

Le ministre a également précisé que l'article 174 de la loi coordonnée du 14 juillet 1994 prévoit un délai de prescription de cinq ans en cas d'actes frauduleux et de deux ans en l'absence de fraude, mais que cet article ne s'applique pas à toutes les situations, comme dans le cas de la pharmacie citée.

En effet, un régime distinct s'applique au SECM : les constatations doivent faire l'objet d'un procès-verbal dans un délai de trois ans, par analogie avec les délais d'instruction en matière fiscale.

Pour les recouvrements effectués par les mutuelles, les délais de l'article 174 restent toutefois d'application.