Des représentants de l'Inami et de plusieurs mutualités sont venus défendre lundi à la Chambre leur travail en matière de suivi et de contrôle des malades de longue durée.
"Ce ne sont pas les mutuelles qui mettent les gens en maladie", a rappelé Luc Van Gorp, président du Collège intermutualiste. Les appels à la nuance et à la réflexion sur le cœur du problème se sont succédé. "Je comprends que des gens soient sceptiques. (...) Les nombreuses réformes des précédents mois et années doivent être poursuivies et implémentées, tandis que certaines choses doivent encore être mises sur pied ou examinées en détail", a résumé Pedro Facon, administrateur général de l'Inami.
Les auditions de lundi sont la conséquence directe de la révélation dans le quotidien flamand Het Laatste Nieuws, il y a plusieurs semaines, d'un rapport datant de 2020, réalisé par trois médecins-inspecteurs de l'Inami. Ces trois médecins avaient contrôlé 290 dossiers de personnes fraichement reconnues en incapacité de travail de longue durée. Ils avaient eux-mêmes examiné les patients, et conclu dans près de 6 cas sur 10 que la personne, selon eux, était bien capable de reprendre un travail. Cette révélation a relancé le débat, vif, sur la responsabilisation des mutualités, accusées par certains (surtout sur la droite de l'échiquier politique) de gaspiller l'argent public en reconnaissant bien trop facilement des "invalidités" donnant droit à indemnités.
Le tout prend un accent très politique dans un contexte de recherche constante d'économies budgétaires et dans la foulée d'attaques répétées de la part du MR et de la N-VA contre les mutualités.
Ce rapport a été parfois présenté dans la presse comme ayant été "caché" dans un tiroir pendant des années, sous pression des mutuelles. Ces dernières démentent, et précisent qu'elles estimaient que ce rapport donnait une image erronée de la situation, avec une méthodologie grossière.
Un quart des moins de 40 ans souffrant de troubles psychiques pourraient reprendre le travail
Lundi, alors que des représentants de l'Inami et de mutualités devaient être auditionnés en commission de la Chambre, un autre journal flamand, De Standaard, en rajoutait une couche en révélant les résultats de contrôles thématiques réalisés par l'Inami l'an dernier. Cette fois, sur deux échantillons de 1.000 personnes appartenant à des groupes spécifiques de malades longue durée (les - de 28 ans, et les - de 40 ans souffrant de troubles psychiques), les contrôleurs de l'Inami ont jugé dans environ un quart des cas qu'il fallait mettre un terme à la reconnaissance de l'incapacité de travail, ou la raccourcir dans le temps.
On ne peut cependant pas extrapoler ces chiffres spécifiques, a mis en garde Xavier Brenez, directeur général des mutualités libres et président de la "Task Force intermutualiste Incapacité de travail". "Extrapoler les chiffres des contrôles thématiques pour dire que 'x pourcent des gens ne devraient pas être en incapacité de travail' est un discours intellectuellement pas correct", a-t-il expliqué face aux députés. Ces contrôles thématiques se font sur des échantillons de malades longue durée "non représentatifs", a-t-il souligné.
Interprétation médicale
Xavier Brenez a également mis en lumière la variabilité de l'interprétation médicale, un "phénomène bien connu" qui joue énormément dans les dossiers d'incapacité de travail. "La législation laisse des marges d'interprétation, les critères ne sont pas hyper précis", rappelle-t-il. Cette variabilité se fait sentir aussi bien entre médecins-conseils, entre ceux-ci et les médecins-inspecteurs, mais également entre ces derniers, assure-t-il. Par ailleurs, une grande part des dossiers relève de la santé mentale et/or de pathologies musculo-squelettiques, dont certaines sont très compliquées à évaluer.
"Les contrôles de l'Inami font passer le message 'vous êtes trop laxistes'. Les cours et tribunaux disent 'vous êtes trop stricts."
Les médecins-conseils des mutualités sont confrontés à des messages contradictoires, a aussi observé Xavier Brenez : "Les contrôles de l'Inami font passer le message 'vous êtes trop laxistes'. Les cours et tribunaux disent 'vous êtes trop stricts'. Quand un médecin-conseil met fin à l'incapacité de travail, l'affilié a le droit d'introduire un recours au tribunal du travail. Et dans 30% des cas, il obtient gain de cause".
Réduire la variabilité d'interprétation médicale doit être une priorité, "pour avoir une vue sur les réels problèmes, que sont les dossiers fautifs", conclut-il. Une proposition a déjà été transmise à l'Inami, celle d'un "exercice de peer review structurel, qui implique les médecins-conseils des organismes assureurs mais aussi les médecins-inspecteurs de l'Inami, pour identifier sur base de cas concret les différences d'interprétations et définir des lignes directrices", expose Xavier Brenez.
Plus de détails sur le rapport de 2020
Au sujet du rapport de 2020, Didier Renauld, directeur général ad interim de l'évaluation et du contrôle médicaux au sein de l'Inami, a donné davantage de détails. Un échantillon de malades de longue durée (dossiers de début 2019) avait été composé par un statisticien, tenant compte de l'âge, du sexe, de l'organisme assureur. Sur 290 patients examinés par des "médecins-inspecteurs expérimentés", 172 personnes ont finalement été déclarées aptes au travail. Autrement dit, ces médecins-inspecteurs de l'Inami estimaient qu'elles ne remplissaient pas, ou plus, les critères pour être reconnues en incapacité. 46 de ces 172 personnes ont fait appel de la décision, dont près de 30% ont obtenu gain de cause. On n'a pas observé de différence significative entre sexe ou entre organisme assureur, quant au risque de voir son dossier invalidé, a observé Didier Renauld.
À noter que certaines pathologies, notamment des cancers, avaient été écartées de l'échantillon.
Les auteurs du rapport ont observé des lacunes dans la qualité des dossiers, particulièrement dans le groupe de patients qui devaient, selon eux, ne pas ou plus être en incapacité. Trois quarts de ces dossiers ont été jugés insuffisants au niveau de la qualité des données reprises.
"On avait fait des recommandations à l'époque, entre autres de définir des priorités dans la réalisation des examens de contrôle, (...) responsabilisation des médecins prescripteurs et des OA", indique Didier Renauld. "Le rapport n'a jamais réellement été terminé, ce qui explique aussi qu'il n'a pas été suivi", a expliqué Pedro Facon. Lui-même a reconnu qu'il y avait des approximations dans le rapport, et des biais méthodologiques rendant une extrapolation compliquée.
Un rapport trop partiel pour être publié
Alex Peltier, médecin-directeur de la MC et ancien président de la Commission supérieure du Conseil médical de l'invalidité, a confirmé qu'au vu des nombreuses questions sur la validité de l'étude de 2020, sa méthodologie, et "avec les conséquences qu'il pouvait y avoir", "nous avons écrit à l'époque (au patron du Service d'évaluation et contrôle médicaux de l'époque, M. Tavernier), en demandant que la note soit présentée avec des nuances". "Les mutualités n'ont pas bloqué", insiste-t-il.
Pour Paul Callewaert, de Solidaris, les mutuelles sont d'ailleurs en attente de données de qualité sur le suivi et le contrôle des malades de longue durée. "Nous reconnaissons la problématique et voulons absolument y apporter des solutions", a-t-il conclu.
